מערכת הבריאות בישראל מעניקה לכל תושב שכבת כיסוי בסיסית באמצעות סל הבריאות וקופות החולים. רבים מחזיקים בנוסף גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים – שב"ן – וחלק גדול מהמשפחות בוחר להוסיף גם ביטוח בריאות פרטי.
אבל דווקא ריבוי האפשרויות יוצר לא מעט בלבול.
מה בעצם נותנת קופת החולים? מה מקבלים במסגרת השב"ן? מה יכול להוסיף ביטוח בריאות פרטי? האם אנחנו משלמים פעמיים על כיסוי דומה? ומה ההבדל בין ביטוח "משלים שב"ן" לבין ביטוח ניתוחים "מהשקל הראשון"?
לפני שמצטרפים לפוליסה חדשה, משנים ביטוח קיים או מבטלים כיסוי שכבר יש לנו, כדאי להבין את התמונה המלאה.
במדריך הבא נעשה סדר בעולם ביטוחי הבריאות, נסביר אילו שכבות כיסוי קיימות בישראל, מה חשוב לבדוק בפוליסה ואיך ניתן לזהות מצבים של כפל ביטוחי.
מה זה ביטוח בריאות פרטי?
ביטוח בריאות פרטי הוא פוליסה שנרכשת מחברת ביטוח ומיועדת להעניק כיסויים ושירותים רפואיים בהתאם לתנאי הביטוח שנבחרו.
הוא אינו מחליף את קופת החולים או את סל הבריאות הממלכתי, אלא עשוי להוות שכבה נוספת מעל השירותים הציבוריים ושירותי השב"ן.
בהתאם לפוליסה, ביטוח בריאות פרטי עשוי לכלול כיסויים בתחומים כגון:
- תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, בהתאם להגדרות הפוליסה.
- השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל.
- ניתוחים בישראל או בחו"ל.
- טיפולים מחליפי ניתוח.
- התייעצות עם רופאים מומחים.
- בדיקות ושירותים אמבולטוריים.
- טכנולוגיות רפואיות ושירותים נוספים, בהתאם לתוכנית שנרכשה.
חשוב להדגיש: לא כל ביטוח בריאות פרטי כולל את כל הכיסויים האלה, והיקף הכיסוי, החריגים, התנאים והתקרות משתנים בין פוליסות.
לכן השאלה הנכונה אינה רק "האם יש לי ביטוח בריאות?", אלא איזה ביטוח בריאות יש לי ומה הוא באמת מכסה?
שלוש שכבות הבריאות שכדאי להכיר
אחת הדרכים הפשוטות להבין את מערכת הבריאות בישראל היא לחשוב עליה כעל מספר שכבות.
| שכבת כיסוי | מהי? | מה חשוב לבדוק? |
|---|---|---|
| סל הבריאות | שירותי הבריאות הבסיסיים המגיעים לתושבי ישראל במסגרת החוק | אילו טיפולים, תרופות ושירותים כלולים בסל |
| שב"ן | שירותי בריאות נוספים שנרכשים דרך קופת החולים | מסלול השב"ן, הסדרים, השתתפויות עצמיות ורשימת נותני השירות |
| ביטוח בריאות פרטי | כיסויים הנרכשים מחברת ביטוח | מה כוללת הפוליסה, חריגים, תקרות, תקופות אכשרה וחפיפות עם כיסויים קיימים |
במילים אחרות, ביטוח בריאות פרטי אינו עומד בפני עצמו. כדי לדעת האם הוא מתאים לנו, צריך להבין מה אנחנו כבר מקבלים מהמערכת הציבורית ומהשב"ן.
מה ההבדל בין קופת חולים, שב"ן וביטוח בריאות פרטי?
קופת החולים מספקת את השירותים הנכללים במסגרת סל הבריאות הממלכתי. מעבר לכך, ניתן להצטרף לתוכנית שירותי בריאות נוספים – שב"ן – של הקופה.
השב"ן עשוי להרחיב את השירותים בתחומים שונים, בהתאם לתוכנית של כל קופה.
ביטוח בריאות פרטי, לעומת זאת, הוא מוצר ביטוחי נפרד הנרכש מחברת ביטוח.
לכן כאשר משווים בין האפשרויות, אין צורך לשאול מי "טוב יותר". במקרים רבים מדובר בשכבות שונות שאמורות לעבוד זו לצד זו.
המטרה היא ליצור מבנה כיסוי שמתאים לצרכים שלנו – ולא פשוט לצבור עוד ועוד פוליסות.
מה יכול לכלול ביטוח בריאות פרטי?
אחד הדברים החשובים ביותר הוא להבין שביטוח בריאות אינו מוצר אחיד.
שני אנשים יכולים לומר שיש להם "ביטוח בריאות", כאשר בפועל הכיסויים שלהם שונים מאוד.
תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות
אחד הכיסויים שניתן למצוא בפוליסות בריאות פרטיות הוא כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, בכפוף להגדרות ולתנאים של הפוליסה.
מדובר בתחום שבו עלויות הטיפול עלולות במקרים מסוימים להיות משמעותיות מאוד, ולכן חשוב לבדוק מה מוגדר כתרופה מכוסה, מהן תקרות הכיסוי והאם קיימת השתתפות עצמית.
השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל
פוליסות מסוימות כוללות כיסוי להשתלות או לטיפולים רפואיים מיוחדים בחו"ל, בהתאם לתנאים שנקבעו בפוליסה.
כאן כדאי לבדוק לא רק את עצם קיומו של הכיסוי, אלא גם אילו הוצאות נלוות עשויות להיות כלולות ומהם התנאים למימושו.
ניתוחים
פרק הניתוחים הוא אחד התחומים המרכזיים בעולם ביטוחי הבריאות, והוא גם אחד התחומים שבהם נוצר לאורך השנים בלבול בין השירותים המוצעים בשב"ן לבין הכיסוי הפרטי.
קיימים סוגים שונים של כיסויים, ולכן חשוב להבין האם מדובר בפוליסה מסוג "משלים שב"ן", בפוליסת ניתוחים מהשקל הראשון או במבנה אחר בהתאם למועד ההצטרפות ולפוליסה הקיימת.
שירותים אמבולטוריים
בהתאם לפוליסה, ניתן למצוא גם כיסויים לבדיקות, ייעוצים, אבחונים ושירותים רפואיים שאינם מצריכים אשפוז.
גם כאן קיימים הבדלים משמעותיים בין חברות ופוליסות ולכן חשוב לבדוק את התקרה, מספר ההתייעצויות, נותני השירות וההשתתפות העצמית.
מה זה "משלים שב"ן"?
המושג "משלים שב"ן" נשמע מסובך, אבל הרעיון שמאחוריו פשוט יחסית.
במקום שפוליסת הביטוח הפרטית תנסה לספק כיסוי מלא במנותק מקופת החולים, היא בנויה כך שבתחומים הרלוונטיים היא משלימה את הזכויות הקיימות במסגרת השב"ן, בהתאם לתנאי הפוליסה.
לכן במקרים מסוימים מימוש הכיסוי מתחיל קודם במסגרת שירותי השב"ן ורק לאחר מכן נכנס הביטוח הפרטי לתמונה.
המטרה היא לצמצם מצבים שבהם אדם משלם במקביל לשני גופים עבור כיסוי דומה מבלי להבין את החפיפה ביניהם.
עם זאת, "משלים שב"ן" ו"שקל ראשון" אינם אותו מוצר, ולכל אחד מהם מאפיינים שונים. לא כדאי לבחור או לשנות מסלול רק לפי מחיר הפרמיה.
חשוב לבחון את תנאי הביטוח המלאים ואת הצרכים האישיים.
מה זה ביטוח בריאות "מהשקל הראשון"?
בפוליסת ניתוחים מסוג "מהשקל הראשון", הכיסוי הביטוחי מופעל בהתאם לתנאי הפוליסה מבלי שהוא בנוי בהכרח על מיצוי הזכויות במסגרת השב"ן קודם לכן.
בשנים האחרונות חלו שינויים משמעותיים בתחום ביטוחי הבריאות ובפרט בפרק הניתוחים, ולכן למבוטחים ותיקים עשויות להיות פוליסות שונות מאוד מאלו המשווקות כיום.
זו סיבה נוספת לכך שלא כדאי להסתפק בשם הפוליסה או בסכום שיורד בכרטיס האשראי.
כדאי לבדוק בפועל:
- מתי נרכשה הפוליסה.
- איזה מסלול ניתוחים קיים בה.
- מהו גובה הפרמיה כיום.
- כיצד הפרמיה צפויה להשתנות.
- אילו כיסויים קיימים בנוסף לפרק הניתוחים.
- מה כבר קיים במסגרת השב"ן.
- האם קיימות החרגות או תוספות חיתומיות.
מהו כפל ביטוחי?
כפל ביטוחי נוצר כאשר קיימים מספר כיסויים שעשויים להתייחס לאותו סוג של אירוע או שירות.
אבל חשוב להבין: הופעת שתי פוליסות דומות אינה אומרת באופן אוטומטי שאחת מהן מיותרת.
יש הבדל בין כיסוי מסוג שיפוי, שבו התשלום נועד להחזיר הוצאה בפועל בהתאם לתנאים, לבין כיסוי מסוג פיצוי, שבו עשוי להיות משולם סכום מוסכם בקרות מקרה ביטוח בהתאם לפוליסה.
לכן בדיקת כפל ביטוחי אינה מסתכמת בספירת מספר הפוליסות.
צריך להבין:
- מה כל פוליסה מכסה.
- מהם סכומי הביטוח.
- מהם התנאים לקבלת התשלום.
- האם מדובר בשיפוי או בפיצוי.
- אילו חריגים קיימים.
- מהו המחיר של כל כיסוי.
- והאם הכיסוי עדיין מתאים לצרכים שלכם.
איך יודעים אילו ביטוחים כבר יש לכם?
לפני רכישת ביטוח בריאות פרטי חדש, כדאי להתחיל מהמיפוי של הקיים.
אפשר להיעזר במערכת "הר הביטוח" של רשות שוק ההון, שמרכזת מידע על מוצרי הביטוח הרשומים על שם המבוטח.
המערכת יכולה לתת נקודת פתיחה טובה ולהציג אילו פוליסות קיימות, אבל הרשימה לבדה לא תמיד מספרת את כל הסיפור.
לדוגמה, שני כיסויים בעלי שם דומה יכולים לכלול תנאים שונים לחלוטין.
לכן לאחר קבלת הנתונים כדאי לבדוק את הפוליסות עצמן ולהבין מה כל אחת מהן כוללת.
האם כדאי לבטל פוליסה כשמגלים כפל ביטוחי?
לא בהכרח.
זו אחת הטעויות המשמעותיות שאפשר לעשות.
פוליסה קיימת, ובעיקר פוליסה ותיקה, עשויה לכלול תנאים שנרכשו בעבר ושלא בהכרח ניתן יהיה לקבל אותם שוב.
אם מאז רכישת הביטוח חל שינוי במצב הרפואי, מעבר לפוליסה חדשה עלול גם להיות כרוך בהליך חיתום חדש, בתוספת תשלום, בהחרגות או אפילו באי־קבלה לחלק מהכיסויים.
לכן הכלל החשוב הוא:
לא מבטלים ביטוח קיים לפני שבודקים היטב מה מאבדים ומה מקבלים במקומו.
גם אם נמצאה כפילות מסוימת, ייתכן שהפתרון הוא שינוי חלק מהכיסוי ולא בהכרח ביטול של כל הפוליסה.
7 דברים שכדאי לבדוק בביטוח בריאות פרטי
לפני שמחליטים אם ביטוח הבריאות הקיים באמת מתאים לכם, כדאי לעבור על כמה נקודות מרכזיות שיכולות להשפיע על איכות הכיסוי, העלות והיכולת להשתמש בפוליסה בעת הצורך.
- מה כבר יש לכם? התחילו מסל הבריאות, השב"ן, ביטוחים פרטיים וביטוחים קבוצתיים דרך מקום העבודה.
- מה בדיוק מכסה הפוליסה? אל תסתפקו בכותרת "ביטוח בריאות". בדקו אילו פרקים נמצאים בפועל בפוליסה.
- האם קיימות חפיפות? בדקו האם יש מספר כיסויים המתייחסים לאותו צורך ומה המשמעות של החפיפה.
- מהם החריגים? פוליסה טובה על הנייר יכולה להיות פחות רלוונטית אם קיימות בה החרגות משמעותיות עבור המבוטח.
- מהן תקרות הכיסוי? חשוב להבין לא רק אם קיים כיסוי, אלא עד איזה סכום ובאילו תנאים.
- כמה אתם משלמים היום וכמה תשלמו בהמשך? מחיר הכניסה לפוליסה אינו תמיד המחיר שישולם לאורך כל שנות הביטוח.
- האם הכיסוי מתאים למצב המשפחתי הנוכחי? פוליסה שנרכשה לפני עשר שנים לא בהכרח מתאימה למשפחה כיום.
מתי כדאי לבצע בדיקה מחדש של ביטוח הבריאות?
אין צורך להחליף פוליסה בכל שנה, אבל יש נקודות בחיים שבהן כדאי לפתוח מחדש את התיק הביטוחי.
לדוגמה:
- נישואים או מעבר לחיים משותפים.
- לידת ילד.
- שינוי מקום עבודה.
- הצטרפות לביטוח קבוצתי דרך המעסיק.
- סיום עבודה במקום שהעניק ביטוח קבוצתי.
- שינוי משמעותי בגובה הפרמיות.
- קבלת הודעה מחברת הביטוח על שינוי בפוליסה.
- גילוי של מספר פוליסות דומות.
- שינוי משמעותי במצב הכלכלי או המשפחתי.
גם אם לא התרחש שינוי מיוחד, בדיקה תקופתית יכולה לעזור להבין על מה משלמים ומה מקבלים.
האם ביטוח בריאות פרטי כולל גם ביטוח מחלות קשות?
לא בהכרח.
ביטוח מחלות קשות הוא כיסוי שונה במהותו.
בביטוח מחלות קשות עשוי להיות משולם למבוטח סכום פיצוי שנקבע מראש אם התרחש אירוע רפואי שמוגדר בפוליסה ועומד בתנאיה.
הכסף אינו מיועד בהכרח לתשלום חשבון רפואי מסוים ויכול לסייע בהתמודדות הכלכלית בתקופה מורכבת – לדוגמה עם ירידה בהכנסה או הוצאות נוספות.
לעומת זאת, חלק מכיסויי ביטוח הבריאות מיועדים למימון או שיפוי בגין שירותים וטיפולים רפואיים בהתאם לתנאי הפוליסה.
לכן חשוב לא להתייחס לביטוח בריאות, ביטוח מחלות קשות וביטוח חיים כאילו מדובר באותו מוצר.
כל אחד מהם מיועד להתמודד עם צורך אחר.
האם ביטוח בריאות פרטי מחליף ביטוח חיים?
לא.
ביטוח בריאות מיועד בעיקר למצבים רפואיים ולשירותים רפואיים בהתאם לכיסויים שנרכשו.
ביטוח חיים, לעומת זאת, נועד לספק סכום כספי למוטבים במקרה פטירה המכוסה בפוליסה.
למשפחה עם ילדים, משכנתא או התחייבויות כלכליות, כדאי לבחון את התמונה הביטוחית כולה ולא כל פוליסה בנפרד.
ייתכן למשל שיש ביטוח בריאות רחב מאוד, אבל כיסוי חיים שאינו מתאים עוד לגובה ההתחייבויות המשפחתיות – או להפך.
ומה לגבי ילדים?
גם כשמדובר בילדים, השאלה אינה "האם כל ילד חייב ביטוח בריאות פרטי", אלא מהן הזכויות שכבר קיימות ומה המשפחה רוצה להשלים מעבר להן.
לפני שמצרפים ילד לפוליסה כדאי לבדוק את הכיסוי הקיים בקופת החולים, את השב"ן המשפחתי, פוליסות פרטיות קיימות והכיסויים המוצעים.
משפחה עם מספר ילדים יכולה להגיע להוצאה חודשית משמעותית על ביטוחים, ולכן חשוב שההחלטה תהיה מבוססת על צורך ולא על צבירת פוליסות.
שאלות נפוצות על ביטוח בריאות פרטי
האם חייבים ביטוח בריאות פרטי?
לא קיימת חובה כללית לרכוש ביטוח בריאות פרטי. מדובר בהחלטה אישית שצריכה להתבסס על הצרכים, הכיסויים הקיימים והיכולת הכלכלית.
האם ביטוח בריאות פרטי מחליף את קופת החולים?
לא. ביטוח בריאות פרטי הוא שכבת כיסוי נוספת ואינו מחליף את החברות בקופת החולים.
מה ההבדל בין שב"ן לביטוח פרטי?
שב"ן הוא שירות נוסף של קופת החולים, בעוד ביטוח בריאות פרטי הוא פוליסה של חברת ביטוח. השירותים, התנאים והכיסויים שונים.
איך בודקים אם יש לי כפל ביטוחי?
ניתן להתחיל מבדיקת הפוליסות הקיימות, בין היתר באמצעות הר הביטוח, ולאחר מכן להשוות בין הכיסויים והתנאים בפועל.
האם כפל ביטוחי אומר שאני צריך לבטל פוליסה?
לא. כפילות לכאורה אינה בהכרח כיסוי מיותר. לפני ביטול יש להבין איזה סוג כיסוי קיים ומה תהיה המשמעות של ויתור עליו.
האם כדאי לעבור לביטוח בריאות זול יותר?
מחיר הוא רק אחד מהפרמטרים. יש לבדוק גם את תנאי הפוליסה, היקף הכיסוי, החרגות, השתתפויות עצמיות, תקרות וחיתום רפואי.
האם פוליסות ביטוח בריאות ישנות יכולות להיות שונות מהפוליסות החדשות?
כן. עולם ביטוחי הבריאות עבר לאורך השנים שינויים רגולטוריים ומוצריים, ולכן חשוב לבדוק את תנאי הפוליסה הספציפית ולא להניח שכל ביטוחי הבריאות זהים.
לסיכום – המטרה אינה שיהיו יותר ביטוחים, אלא שיהיו הביטוחים הנכונים
ביטוח בריאות פרטי יכול להיות חלק חשוב מהמעטפת הביטוחית של אדם או משפחה, אבל יותר פוליסות לא בהכרח משמעותן יותר ביטחון.
המטרה היא להבין מה כבר עומד לרשותכם דרך סל הבריאות וקופת החולים, מה מעניק השב"ן, אילו כיסויים פרטיים כבר נרכשו והאם הם עדיין מתאימים לצרכים שלכם.
בדיקה מסודרת יכולה לחשוף חפיפות, כיסויים חסרים, פוליסות שכבר אינן מתאימות או תנאים שכדאי לשמור עליהם.
בסוכנות ורד וייסלר גנץ ניתן לבצע בדיקה של התיק הביטוחי, להבין את הכיסויים הקיימים ולבחון את ההתאמה שלהם לצרכים האישיים והמשפחתיים.
המטרה אינה לבטל או להחליף ביטוח בכל מחיר – אלא לקבל תמונה ברורה יותר ולקבל החלטות מתוך ידע.
רוצים להבין מה באמת כולל ביטוח הבריאות שלכם? השאירו פרטים וצוות ורד וייסלר גנץ ישמח לסייע בבדיקת התיק הביטוחי ובהבנת הכיסויים הקיימים.
המידע במאמר הוא מידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ או המלצה לרכישה, ביטול או שינוי של מוצר ביטוחי. הזכאות והכיסוי נקבעים בהתאם לתנאי הפוליסה הספציפית והוראות הדין.